В первой половине беременности плод постоянно двигается в матке и меняет своё положение, но обычно к 30 – 32 неделе он переворачивается головкой вниз и устанавливается в таком положении. Но иногда малыш становиться вниз ножками или попкой – это и есть тазовое предлежание плода. Естественные роды в такой ситуации возможны, хотя более сложны и требуют применения специальных пособий. В тазовом предлежании рождается 3 – 5 % всех деток.

В настоящее время различают следующие виды таких предлежаний, это необходимо для решения вопроса о методе родоразрешения:

• Ягодичные предлежания:

1. Чисто ягодичные – ко входу в малый таз предлежат ягодицы, ножки выпрямлены в коленных суставах и вытянуты вдоль тела, стопы расположены возле лица. Это самый благоприятный тип для самостоятельных родов. Встречается в 60 – 70% случаев.
2. Смешанные ягодичные предлежания – плод располагается в матке как бы на корточках, то есть в малый таз обращены ягодицы и ножки плода. Частота встречаемости 20 – 25%. В процессе родов может переходить в чисто ягодичное предлежание.

• Ножные предлежания формируются чаще всего во время родов(встречаются в 10 – 15% всех тазовых предлежаний):

1. Полное – ко входу в малый таз предлежат обе ножки плода.
2. Неполное – предлежит одна нога плода, а другая вытянута вдоль тела.
3. Коленное – ко входу обращены колени плода.

Причины развития

В настоящее время выдвинуто большое количество причин и факторов, провоцирующих формирование тазового предлежания плода. Их можно разделить на группы:

• Материнские факторы:

1. – сужение входа в малый таз не позволяет малышу правильно установиться, и он переворачивается в низ, более узкой своей частью – ягодицами;
2. Аномалии развития матки ( , седловидная матка, наличие внутренней перегородки в матке);
3. Опухоли матки (особенно миоматозные узлы в нижнем сегменте матки);
4. Опухоли таза, нарушение формы таза из-за переломов ;
5. Послеоперационный рубец на матке ;
6. Изменение у многорожавших .

• Плодовые факторы:

1. Недоношенность – чем меньше срок беременности, тем чаще встречаются тазовые предлежания. Это связывают с незрелостью вестибулярного аппарата, в связи с этим плод не может принять правильное положение в матке и установиться головкой вниз;
2. Многоплодие – при нахождении в матке двух и более плодов из-за недостатка свободного пространства и ограничения подвижности они часто располагаются не правильно;
3. – из-за отставания в развитии замедляются и темпы созревания нервной системы плода, его вестибулярный аппарат. Также при нормальном количестве околоплодных вод и малых размерах плода возникает его чрезмерная подвижность, что затрудняет установку в правильном положении.
4. – анэнцефалия (уменьшение размеров головки плода из-за полного или частичного отсутствия больших полушарий головного мозга и костей черепа) и гидроцефалия (увеличение объёма головки в связи с чрезмерным скоплением спинномозговой жидкости). Неправильные размеры головки плода не позволяют ей правильно вставиться во вход в малый таз.
5. Повышение активности нейросекреторных клеток ядер гипоталамуса (отдел продолговатого мозга, отвечающий за многие функции организма, в том числе и за пространственное расположение).

• Плацентарные факторы :

1. – состояние, при котором плацента частично или полностью перекрывает маточный зев, из-за этого головка не может принять правильное положение.
2. Расположение плаценты в области дна или углов матки изменяет внутреннее пространство матки, и плод не может установиться в головном предлежании.
3. – к концу беременности количество околоплодных вод менее 500 мл, что затрудняет все движения и перемещения плода.
4. – чрезмерное количество околоплодной жидкости (более 1500 мл) не даёт головке плода закрепиться во входе в малый таз, и он постоянно меняет своё положение.

Диагностика

• Пальпация живота при общем осмотре беременной . Отличить головное предлежание от тазового можно при пальпации (ощупывании) живота беременной используя классические акушерские приёмы Леопольда. При этом над входом в малый таз определяется мягковатые неправильной формы ягодицы плода, а в дне матки или в одном из её углов находится округлая плотная головка. Сердцебиение лучше выслушивается на уровне пупка справа или слева в зависимости от позиции (того куда повёрнута спинка плода).
• При влагалищном исследовании также прощупываются через своды влагалища попка плода.
• является самым точным способом определения положения плода. Во время исследования определяют ещё многие параметры, необходимые для выбора метода родоразрешения (это пол, предполагаемая масса, положение головки плода (согнута или разогнута), обвитие пуповины, расположение плаценты, степень её зрелости, характер и количество околоплодных вод). И на основании всех полученных данных выбирать способ родоразрешения.

Способы, позволяющие изменить тазовое предлежание на головное

Информация Окончательно предлежание формируется к 35 – 36 неделям беременности, то есть с момента постановки диагноза ещё есть время попытаться помочь малышу перевернуться.

Разработан ряд упражнений, которые изменяют тонус мышц передней брюшной стенки и матки, влияют на вестибулярный аппарат плода, стимулируя его переворот. Вот самые простые из них:

• Лёжа на твёрдой поверхности нужно попеременно переворачиваться 3 – 4 раза на правый и левый бок, и лежать на каждом из них по 10 минут. Упражнение повторять 3 раза в день.
• В положении лёжа на спине с согнутыми в коленях ногами поднимать таз и удерживать 2-3 секунды в таком положении и опуститься. Делать в спокойном темпе, не забывая дышать, 5 – 6раз. Если выполнить упражнение трудно, то можно подложить под попу подушки, чтобы таз располагался выше головы, и полежать так 5 – 10 минут. Также выполнять 3 раза в день.

При выполнении этих упражнений поворот малыша на головку может произойти в течение первой недели.

• Наружный профилактический поворот, предложенный Архангельским Б.А., необходимо проводить только в стационаре, в настоящее время применяется редко, так как может привести ко многим осложнениям.
• Побольше общайтесь со своим малышом, просите его перевернуться. Мысленно представляйте, что ребёночек уже находиться в головном предлежании.

Роды при тазовом предлежании

В плановом порядке кесарево сечение проводят, если помимо тазового предлежания есть ещё дополнительные показания к операции:

• Анатомически узкий таз;
• Предполагаемая масса плода менее 2000г или более 3600г (при тазовом предлежании такой плод считается крупным);
• Рубец на матке;
• Варикозное расширение вен вульвы и влагалища;
• Разгибательное положение головы плода
• Ножное предлежание плода;
• Задний вид тазового предлежания плода;
• Смешанное ягодичное предлежание у первородящих;
• Предлежание плаценты или пуповины
• Возраст первородящей старше 30 лет;
• Длительное бесплодие в анамнезе;
• Хроническая гипоксия плода;
• Незрелая шейка матки при доношенной беременности.

Частота операции кесарево сечения при тазовом предлежании плода в настоящее время составляет 80 – 85%.

Хотя роды в тазовом предлежании и относятся к патологическим, существует ряд условий, при соблюдении которых естественные роды завершаются благополучно. Перечислим их:

• Хорошее состояние матери и плода;
• Средние размеры плода при достаточной ёмкости таза беременной;
• Согнутая головка плода;
• Готовность материнского организма к родам, зрелая шейка матки;
• Чисто ягодичное предлежание.

Однако такие роды требуют повышенного внимания со стороны врача и акушерки, и постоянного мониторного контроля за сердцебиением плода и сократительной деятельностью матки. Механизм родов значительно отличается от родов в головном предлежании, потому что вначале рождается попка и ножки плода, а самая крупная часть – головка, идёт последней, и у неё нет времени принять оптимальную форму и растянуть родовые пути. Когда всё тело родилось и осталась только головка, она прижимает пуповину к стенкам таза и кровоснабжение плода резко снижается. Чтобы предотвратить серьёзные повреждения мозга ребёнка необходимо вытужить головку за 5, максимум 10 минут. В процессе родов могут возникнуть следующие осложнения:

• Преждевременное (до начала родовой деятельности) или раннее (до на 5 – 6см) излитие околоплодных вод;
• Выпадение пуповины или ножки плода при разрыве плодного пузыря и излитии околоплодных вод. В такой ситуации показана экстренная операция;
• Аномалии родовой деятельности : первичная и вторичная слабость, слабость потуг;
• Острая гипоксия плода – прекращение поступления кислорода из-за прижатия пуповины головкой плода;
• Преждевременная происходит из-за резкого уменьшения объёма матки после рождения ножек плода.
• Глубокие разрывы шейки матки и влагалища у матери.

Дополнительно Независимо от способа родоразрешения, все детки, рождённые в тазовом предлежании, находятся под особым контролем неонатолога (микропедиатра) для раннего выявления возможных последствий гипоксии в родах. Хотя конечно после операции таких осложнений гораздо меньше.

Многие будущие мамы наслышаны, что тазовое предлежание – вещь очень опасная. Оно осложняет и без того непростой и рискованный процесс – роды. Один из первых вопросов, который задают беременные пациентки на УЗИ: «Как там малыш, правильно лежит?» И облегченно выдыхают, если врач обнаруживает, что ребеночек располагается как надо. От 3 до 5 % – примерно столько случаев родов с тазовым предлежанием плода насчитывает статистика. И это – только доношенные до срока беременности. Цифры приличные. Любой будущей мамочке очень не хочется попасть в эту статистику. Чем опасно, когда малыш находится в утробе ножками «на выход»? Отчего ребенок вдруг решает усесться на пятую точку в мамином животике? И есть ли способы исправить предлежание? Попробуем разобраться.

Почему тазовое предлежание считается неблагоприятным фактором?

Дело в том, что у готового появиться на свет младенца головка является самой крупной частью тела. Если она проходит через родовые пути, то следом за ней легко протискивается тельце малыша. В противном случае естественные роды проходят заметно сложнее. Например, велика вероятность асфиксии плода, выпадения пуповины или вывиха ножки малыша.

Как выявляется тазовое предлежание?

Самой будущей маме сложно определить, как располагается внутри нее ребенок. Неправильное предлежание не сопровождается болевыми или другими симптомами. На ощупь мамочка сама также вряд ли поймет, где у малыша головка, а где ножки. Но акушер даже при наружном осмотре сможет сказать, правильно ли лежит плод. Доктор также выявит, какой из видов тазового предлежания имеет место. Встречаются разновидности: ягодичое (самое распространенное), ножное или смешанное. УЗИ даст более подробную информацию.

Когда начинать волноваться?

Не ранее 32-й недели. До этого времени малыш может крутиться и вертеться в утробе как ему вздумается, это не будет считаться диагнозом. Размеры ребенка до этого срока позволяют ему произвольно менять положение. С 32-й недели плод становится достаточно крупным и ему уже трудно переворачиваться. Но «трудно» не значит невозможно. Немало случаев, когда на последних неделях беременности предлежание успешно менялось на правильное. Но, к сожалению, незадолго до родов малыш может перевернуться обратно ножками вниз.

Группы наибольшего риска

Неправильное предлежание часто встречается при многоплодной беременности: один из малышей может располагаться вниз головкой, другой – вниз пяточками. Также тазовое предлежание часто является спутником таких диагнозов, как маловодие или многоводие. Оно нередко сопровождает некоторые пороки развития плода, например, гидроцефалию или анэцефалию. Могут сыграть роль патологии матки: миома, нарушение тонуса мускулатуры; а также предлежание плаценты. Последствия кесарева сечения при предыдущей беременности также могут оказать влияние на расположение плода.

Окончательно ребенок принимает положение к 36-й неделе беременности. До этого он может располагаться произвольно. Поэтому преждевременные роды часто оказываются осложнены тазовым предлежанием.

Упражнения для изменения предлежания

Предлежание можно изменить. Но ни в коем случае, узнав о таком дигнозе, не следует применять меры самостоятельно. Противопоказаниями к всевозможным методам стимуляции смены положения плода является, например, предлежание плаценты, а также рубцы на матке, гестоз.

Прежде всего, нужно проконсультироваться с врачом. Если нет противопоказаний, то примерно с 32-34-й недели доктор назначает примерно такую гимнастику:

• повороты из положения лежа с одного бока на другой. Делается поворот, выжидается 7-10 минут, затем – поворот в обратную сторону. Выполняется на ровной и твердой поверхности, диван или кровать не подойдет.
• поднятие поясницы. Для этого будущая мама, лежа на спине, кладет под поясницу подушку или валик с тем расчетом, чтобы таз оказался выше уровня плеч примерно на 30 – 40 см. Оставаться в таком положении необходимо до 15 минут.
• поза «на четвереньках». Нужно встать на четвереньки, опираясь локтями. Голова должна быть ниже уровня таза. Оставаться в таком положении следует от 7 до 10 минут.

Эти и другие подобные упражнения выполняются 2-3 раза в день на пустой желудок. Часто такая гимнастика помогает достичь цели.

Наружный поворот

Есть еще один способ исправить предлежание. Он проводится в стационаре и называется «наружный поворот плода». Название говорит само за себя: поворот выполняется снаружи, через брюшную стенку. Его проводят после 36-й недели. Раньше велика вероятность, что ребенок после процедуры опять вернется в неправильное положение.

Во время выполнения поворота состояние матери и ребенка контролируется посредством УЗИ-аппаратуры. Женщине вводят препараты, предотвращающие сокращение матки, а также расслабляющие матку средства.

Из-за большого количества противопоказаний (в том числе обвитие пуповиной плода) этот метод применяется нечасто. Обычно его используют в тех случаях, когда нельзя делать кесарево сечение по тем или иным причинам.

Как проходят роды при тазовом предлежании?

Когда неправильно предлежание сохраняется на сроке 37 недель, врач дает будущей маме направление в родильный дом. И там принимается окончательное решение о способе появления малыша на свет.

Есть 2 варианта: естественные роды либо кесарево сечение. В 90 % случаях врачи настаивают на операции. Выбор делается, во-первых, в зависимости от вида тазового предлежания. Если оно ножное или смешанное, то это – однозначно показание к проведению кесарева сечения. Без операции не обойтись при предлежании плаценты или наличии рубца на матке. Учитываются особенности строения таза беременной: если он узкий, то это – повод к хирургическому вмешательству. Вес малыша также имеет значение. Если он составляет 3,5 килограмма и более, врачи, скорее всего, откажутся проводить естественные роды. Решающим фактором может стать и пол ребенка. Чтобы исключить вероятность травмы мошонки, мальчиков врачи предпочитают извлекать из утробы посредством операции.

Конечно, когда малыш располагается головкой вниз, больше вероятности, что роды пройдут без осложнений. Но главное – вовремя выявить патологию и принять меры. Поэтому не стоит пренебрегать визитами к врачу и посещением плановых УЗИ, особенно, когда до родов остается всего несколько недель.

– продольное расположение плода в матке с обращенными ко входу в малый таз ножками или ягодицами. Беременность при тазовом предлежании плода нередко протекает в условиях угрозы прерывания, гестоза, фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода, родовых травм. Диагностика тазового предлежания плода производится с помощью наружного и влагалищного исследования, эхографии, допплерографии, КТГ. Лечение тазового предлежания включает комплексы корригирующей гимнастики, проведение профилактического наружного поворота плода, заблаговременный выбор способа родоразрешения.

Общие сведения

Тазовые предлежания плода в акушерстве и гинекологии встречаются в 3-5 % случаев от всех беременностей. Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода требует квалифицированной и высокопрофессиональной помощи женщине и ребенку. При тазовом предлежании плода во время родов первыми по родовым путям проходят ягодицы или ножки ребенка. При этом шейка матки находится еще в недостаточно сглаженном и раскрытом состоянии, поэтому продвижение головки, как наиболее крупной и плотной части плода, оказывается затруднительным. При тазовом предлежании роды могут протекать неосложненно, однако существует повышенная опасность асфиксии , мертворождения плода, родовых травм ребенка и матери.

Классификация тазовых предлежаний плода

К вариантам тазового предлежания плода относятся ножные и ягодичные предлежания . На долю ножных предлежаний приходится 11-13% случаев всех тазовых предлежаний плода. Ножное предлежание может быть полным (обеими ножками), неполным (одной ножкой) или коленным (коленями плода). Ягодичные предлежания встречаются наиболее часто. В 63-75% случаев диагностируется неполное (чисто ягодичное) предлежание, при котором ко входу в малый таз прилежат только ягодицы, а ножки плода оказываются вытянутыми вдоль туловища. При смешанном ягодичном предлежании (20-24%) ко входу в малый таз обращены не только ягодицы, но и ножки плода, согнутые в коленных или тазобедренных суставах.

При различных вариантах тазового предлежания плода развитие биомеханизма родов имеет свои особенности. При чисто ягодичном предлежании, некрупном плоде и нормальных размерах таза матери возможны неосложненные самостоятельные роды. При ножном и смешанном предлежании роды через естественные родовые пути сопряжены со значительными рисками для новорожденного – асфиксией, выпадением пуповины и отдельных частей плода.

Причины тазовых предлежаний плода

Факторы, обусловливающее тазовое предлежание плода, многочисленны и изучены не до конца. Препятствовать установлению головки ко входу в малый таз может наличие у женщины фибромы матки , опухолей яичников , анатомического сужения или неправильной формы таза, аномалий строения матки (внутриматочной перегородки , гипоплазии , двурогой или седловидной матки).

Тазовое предлежание может наблюдаться при повышенной подвижности плода, вызванной многоводием , гипотрофией или недоношенностью, гипоксией , микроцефалией , анэнцефалией, гидроцефалией и другими факторами, связанными с патологией ребенка. С другой стороны, ограниченная подвижность плода в полости матки при маловодии , короткой пуповине или ее обвитии также способствует формированию неправильного предлежания.

К тазовому предлежанию плода может приводить акушерско-гинекологический анамнез матери, отягощенный неоднократными выскабливаниями матки , эндометритами , цервицитами , многократными беременностями, абортами , осложненными родами. Данные состояния часто приводят к развитию патологического гипертонуса нижних сегментов матки, при котором головка стремится занять положение в верхних, менее спазмированных отделах полости матки. Изменение тонуса миометрия также может быть вызвано рубцом на матке , нейроциркуляторной дистонией , неврозом, переутомлением беременной, перенесенным стрессом и т. д. Тазовое предлежание плода нередко сочетается с низким расположением или предлежанием плаценты .

В многочисленных наблюдениях, которые проводит акушерство и гинекология , отмечается, что тазовое предлежание плода развивается у тех женщин, которые сами были рождены в аналогичной ситуации, поэтому рассматривается вопрос о наследственной обусловленности ножных и ягодичных предлежаний.

Особенности течения беременности

При тазовом предлежании плода течение беременности, гораздо чаще, чем при головном, сопряжено с угрозой или самопроизвольным прерыванием , развитием гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Эти состояния, в свою очередь, негативно влияют на созревании нервной, эндокринной и других систем плода. При тазовом предлежании у плода с 33-36 недели гестации происходит замедление процессов созревания структур продолговатого мозга, что сопровождается перицеллюлярным и периваскулярным отеком. При этом нейросекреторные клетки фетального гипофиза начинают работать с повышенной активностью, приводя к преждевременному истощению функции коркового слоя надпочечников, снижению защитно-адаптационных реакций плода.

Изменения в фетальных половых железах представлены гемодинамическими расстройствами (венозным стазом, мелкоточечными кровоизлияниями, отеком ткани), что в дальнейшем может проявиться патологией гонад – гипогонадизмом , синдромом истощения яичников , олиго- или азооспермией и т. д. При тазовых предлежаниях повышается частота развития врожденных пороков сердца, ЦНС, ЖКТ, опорно-двигательного аппарата у плода. Нарушения маточно-плацентарного кровотока проявляются гипоксией, высокой частотой сердцебиений, снижением двигательной активности плода. Во время родов при тазовом предлежании плода нередко развивается дискоординированная или слабая родовая деятельность . Наиболее грубые изменения наблюдаются в случаях смешанного ягодичного или ножного предлежания.

Диагностика тазового предлежания плода

Об устойчивом тазовом предлежании плода следует говорить после 34-35-ой недели гестации. До этого срока расположение предлежащей части может быть изменчивым. Тазовое предлежание плода определяется благодаря проведению наружного акушерского и влагалищного исследований.

Тазовое предлежание плода характеризуется более высоким стоянием дна матки, не отвечающим сроку гестации. Приемы наружного исследования позволяют определить в области лона мягковатую, неправильной формы, малоподвижную часть плода, не способную к баллотированию. В области дна матки, напротив, удается пальпировать крупную, округлую, твердую и подвижную часть - головку плода. Сердцебиение прослушивается выше или на уровне пупка.

Ведение беременности и родов

У пациенток, относящихся к группам повышенного риска по формированию тазового предлежания, в ходе беременности проводятся мероприятия по предотвращению фетоплацентарной недостаточности, нарушений сократительной активности матки, осложнений со стороны плода. Беременной рекомендуется соблюдение щадящего режима с полноценным ночным сном и дневным отдыхом, сбалансированная диета для профилактики гипертрофии плода.

С беременными проводится психопрофилактическая работа, направленная на обучение приемам мышечной релаксации и снятия нервной возбудимости. С 35-ой недели гестации назначается корригирующая гимнастика по Дикань, Грищенко и Шулешовой, Кайо, способствующая изменению тонуса миометрия и мышц брюшной стенки, переводу плода из тазового предлежания в головное. В ряде случаев назначаются спазмолитические препараты прерывистыми курсами.

Проведение наружного профилактического поворота плода на головку по Архангельскому в ряде случаев оказывается неэффективным и даже опасным. Рисками такого акушерского приема может служить наступление преждевременной отслойки плаценты , разрыва плодных оболочек, преждевременных родов , разрыва матки , травм и острой гипоксии плода. Данные обстоятельства в последние годы ограничивают применения наружного акушерского пособия в практике лечения тазовых предлежаний плода.

Беременная с тазовым предлежанием плода на 38-39-ой неделе гестации госпитализируется в акушерский стационар для планирования тактики родов. При неосложненной акушерской ситуации (удовлетворительном состоянии плода и роженицы, соразмерности таза и плода, биологической готовности материнского организма, чисто ягодичном предлежании и др.) возможны роды через естественные родовые пути. При этом осуществляется профилактика преждевременного вскрытия плодного пузыря, постоянный мониторный КТГ-контроль за плодом и сокращениями матки, медикаментозное предупреждение аномалий родовой деятельности

У детей, рожденных в тазовом предлежании, нередко определяются внутричерепные травмы , энцефалопатия, травмы позвоночника, дисплазия тазобедренных суставов . При выявлении асфиксии плода или аспирации околоплодных вод требуются соответствующие реанимационные мероприятия. Новорожденные в ранний неонатальный период подлежат тщательному обследованию невролога . К типичным для тазового предлежания плода родовым травмам у женщин относятся разрывы промежности , шейки матки, влагалища и вульвы, повреждения костей таза.

Профилактическое направление предусматривает тщательное обследование и коррекцию нарушений у женщин, планирующих беременность; выявление беременных групп риска по развитию тазового предлежания плода и проведение своевременной и адекватной подготовки к родам; заблаговременный выбор тактики родов и их ведение под непрерывным контролем

В подавляющем большинстве случаев к 34-36 неделям беременности малыш устраивается головкой вниз. Акушеры называют такое положение - головным предлежанием. Рождаться головкой легче и проще, как для мамы, так и для малыша. Но от 3 до 5% детишек находятся в тазовом предлежании. При тазовом предлежании головка малыша находится наверху, в дне матки, а над входом в малый таз располагается тазовый конец.

Принято различать несколько видов тазового предлежания: чисто ягодичное, смешанное ягодичное, ножное, крайне редко встречается коленное предлежание. При чисто ягодичном предлежании ножки малыша подняты и стопки находятся около головки малыша. При смешанном ягодичном предлежании малыш как бы сидит на корточках. А при ножном предлежании ножки малыша разогнуты, он «стоит» на обеих ножках (полное ножное предлежание) или одной (неполное ножное предлежание). Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание 65%, реже - смешанное ягодичное - 22%, ножное предлежание встречается приблизительно в 13% случаев. Акушеры отмечают уменьшение числа тазовых предлежаний по мере прогрессирования срока беременности. Это вполне понятно, ведь природа стремится расположить ребенка в наиболее удобное положение для родов. С научной точки зрения этот факт объясняется таким образом: чем меньше срок беременности, тем менее зрелым является вестибулярный аппарат ребенка, тем выше частота тазовых предлежаний.

Причина формирования тазовых предлежаний недостаточно выяснена. В норме матка имеет форму овоида (яйца) с более значительным овалом у дна. Контур малыша тоже похож на овоид с большим овалом у тазового конца. Таким образом, устанавливаясь головкой вниз, малыш приспосабливается к форме матки.

Именно поэтому одной из причин формирования тазового предлежания является неправильная форма матки (седловидная, двурогая и т.д.). Кроме того, тазовое предлежание может возникнуть по следующим причинам:

• повышенная подвижность при многоводии, недоношенной беременности, многоплодной беременности;
• уменьшенное количество околоплодных вод ограничивает подвижность малыша;
• предлежание плаценты, когда она «преграждает» малышу по родовым путям;
• слишком большие размеры плода или сужение костного таза, т.е. нарушение правильного соотношения между размером головки и размером входа в малый таз.

Наиболее же частой причиной формирования тазового предлежания является недостаточная готовность организма к родам, что проявляется нарушением тонуса матки. Он может быть или пониженным, или повышенным, или неравномерным. Исследования показали высокую частоту нарушений менструального цикла и различных гинекологических заболеваний, что приводит к нарушению нервно-мышечного аппарата матки и как следствию - тазовому предлежанию.

Диагностика тазового предлежания обычно не вызывает трудностей. При наружном исследовании акушер-гинеколог пальпирует (прощупывает) мягкую предлежащую часть, а в дне матки определяется головка - она более твердая, округлая, баллотирует (смещается по отношению к шее плода). При тазовом предлежании отмечается более высокое стояние дна матки по отношению к сроку беременности. Сердцебиение малыша выслушивается четко выше пупка беременной женщины. Помогает установить диагноз тазового предлежания гинекологическое исследование и УЗИ. Ультразвуковое исследование позволяет получить дополнительную информацию о виде тазового предлежания, размерах малыша, положении головки (согнута она или разогнута), локализации плаценты, расположение пуповины.

Каких-либо особенностей течения беременности при тазовом предлежании не выявлено. Наличие тазового предлежания до 28-30 недель беременности не требует лечения, показано динамическое наблюдение, т.к. поворот на головку происходит спонтанно более чем в 70% случаев. Однако, начиная с 29 недель беременности, рекомендуется специальная гимнастика, помогающая повернуться малышу правильно. Очень важно разговаривать с малышом, объясняя ему, почему лучше расположиться головкой вниз. Есть несколько различных комплексов, рекомендованных в данном случае.

Метод И.Ф. Диканя применяется с 29 до 40 недель. 3 раза в день беременная женщина лежит попеременно то на одном боку, то на другом. Лежать на каждом боку надо 3-4 раза, каждый раз по 10 минут. Для этого можно использовать обычную кушетку или кровать. Когда головка установится над входом в малый таз, рекомендуется больше лежать на боку, соответствующем спинке ребенка. Данный метод увеличивает двигательную активность малыша, изменяет тонус матки за счет усиления раздражения ее рецепторов при перемене положения тела. Метод хорош своей простотой и доступностью, практически не имеет противопоказаний.

Метод В.В. Фомичевой применяется с 32 недель. Это специальный комплекс упражнений, который проводится 2 раза в день по 20-25 минут. Вначале проводится разминка - это ходьба на носках, на пятках, на наружном своде стопы и внутреннем, ходьба с поднятием коленей сбоку от живота. Упражнения выполняются в медленном темпе в определенной последовательности от простых к более сложным. Понадобится устойчивый стул и коврик.

• И.п. - стоя, ноги на ширине плеч, руки опущены. Наклон в сторону - выдох, возвращение в и.п. - вдох. Повторить 5-6 раз в каждую сторону.
• И.п. - стоя, руки на поясе. Небольшой наклон назад - вдох, медленный наклон вперед (прогнуться в поясничном отделе) - выдох. Повторить 5-6 раз.
• И.п. - стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Развести руки в стороны - вдох, повернуться в сторону, руки при этом соединить перед собой. Повторить 3-4 раза в каждую сторону. Выполнять медленно.
• И.п. - стоя лицом к спинке стула, держась за нее вытянутыми руками. Поднимать ногу, согнутую в коленном суставе сбоку от живота так, чтобы коленом коснуться руки - вдох; опуская ногу, прогнуться в поясничном отделе позвоночника - выдох. Повторить 4-5 раз.
• И.п.- стоя сбоку от стула, поставить одну ногу коленом на сиденье стула, руки на талии. Развести руки в стороны - вдох, поворот туловища и таза в сторону, медленно наклониться, опуская руки перед собой, - выдох. Повторить 2-3 раза в каждую сторону, меняя опорную ногу.
• И.п.- коленно-локтевое положение. Выпрямить одну ногу, медленно поднять ее вверх. Повторить 4-5 раз каждой ногой.
• И.п. - лежа на правом боку. Сгибать левую ногу сбоку от живота - вдох, разгибать - выдох. Повторить 4-5 раз.
• И.п. - лежа на правом боку, нога поднята невысоко над полом. Круговые движения левой ногой 4 раза в каждую сторону. Повторить 3-4 раза.
• И.п. - стоя на четвереньках. Опустить голову вниз, округлить спину - вдох, вернуться в исходное положение - выдох. Медленно повторить 10 раз.
• И.п. - лежа на левом боку. Сгибать правую ногу сбоку от живота - вдох, разгибать - выдох. Повторить 4-5 раз.
• И.п. - лежа на левом боку, нога поднята невысоко над полом. Круговые движения правой ногой 4 раза в каждую сторону. Повторить 3-4 раза.
• И.п. - стоя на четвереньках. Выпрямить ноги, поднимая таз вверх (пятки отрываются от пола). Повторить 4-5 раз.
• И.п. - лежа на спине, опора на стопы и затылок. Поднять таз вверх - вдох, вернуться в исходное положение - выдох. Повторить 3-4 раза.

Заканчиваем комплекс дыхательными упражнениями в положении лежа или сидя - 4-5 спокойных, медленных вдохов-выдохов.

Наклоны туловища в разные стороны, упражнения на активизацию косых мышц живота повышают тонус матки, двигательную активность плода и таким образом, способствуют смещению головки в нужном направлении.

• И.п. - коленно-локтевое положение. Медленный вдох и выдох. Повторить 5-6 раз.
• И.п.- коленно-локтевое. Медленный наклон туловища вниз, подбородком коснуться рук - вдох, плавно вернуться в исходное положение - выдох. Повторить 4-5 раз.
• И.п. - коленно-локтевое. Медленно поднять прямую правую ногу вверх, отвести в сторону, носком коснуться пола, вернуться в исходное положение. Повторить по 3-4 раза в каждую сторону, дыхание произвольное.
• И.п. - на четвереньках. Опустить голову вниз, округлить спину - выдох, медленно прогнуться в поясничном отделе, поднять голову - вдох. Повторить 8-10 раз.

Заканчиваем комплекс упражнениями для укрепления мышц тазового дна. Наиболее распространенным является упражнение Кегеля (напрячь мышцы тазового дна, как будто останавливаем струю мочи, сосчитать до 10, расслабиться, напрячь, считая до 8, потом до 6, 4, 2). Данный комплекс упражнений дополнительно способствует улучшению состояния шейки матки, возможно в связи с тем, что улучшается кровообращение органов малого таза.

Перед выполнением упражнений по любой методике, необходимо проконсультироваться со своим акушером-гинекологом. Всегда надо помнить о наличии противопоказаний к занятиям. Нельзя заниматься гимнастикой при наличии гестоза (он проявляется отеками, повышением артериального давления, наличием белка в моче); серьезной патологии со стороны сердца, почек, печени; наличии предлежания плаценты (плацента перекрывает выход из матки); при угрозе преждевременных родов. Кроме того, выбор комплекса упражнений зависит от состояния тонуса матки. При повышенном тонусе рекомендуется комплекс Диканя. При пониженном и нормальном - комплекс упражнений Фомичевой, а при неравномерном тонусе (тонус в теле матки и нижнем сегменте более высокий, чем в дне) - упражнения по методу Брюхиной. Определить каков тонус матки и выбрать правильную методику так же поможет врач, наблюдающий беременную женщину.

Если же к сроку доношенной беременности малыш остается в тазовом предлежании, очень важно решить вопрос о родах. Дело в том, что роды тазовом предлежании относятся к патологическим: они трудны и опасны для малыша. При родах в головном предлежании, идущая первой головка медленно проходит по родовым путям. Есть время приспособиться к сложной форме таза, найти наибольшее пространство, развернуться так, чтобы было легче. Даже меняется форма головки: у новорожденного она вытянута от подбородка к макушке. При родах в тазовом предлежании первым по родовым путям проходит тазовый конец. Когда малыш родится до пупочного кольца, в малый таз вступает головка и обязательно прижимает пуповину. Это означает, что роды должны закончиться в ближайшие 3-5 минут. Иначе разовьется кислородное голодание - гипоксия. Головка через костный таз проходит очень быстро, даже не успевает изменить форму. У новорожденного, рожденного в тазовом предлежании головка круглая. Такое быстрое рождение головки неблагоприятно. Вот почему женщин с тазовым предлежанием относят к группе повышенного риска.

Если к 37-38 неделям малыш не поменял своего положения, и его головка остается наверху, необходимо тщательно взвесить: как рожать? Обычно беременной женщине рекомендуется дородовая госпитализация для того, чтобы в условиях стационара оценить все факторы и правильно ответить на поставленный вопрос.

Если к 37-38 неделям малыш не поменял своего положения, и его головка остается наверху, необходимо тщательно взвесить: как лучше рожать? Обычно беременной женщине рекомендуется дородовая госпитализация для того, чтобы в условиях стационара оценить все факторы и правильно выбрать способ родоразрешения. Для этого надо оценить следующие факторы:

• предполагаемый вес плода. Малыш больше 3600 г считается крупным. Его головка может оказаться слишком большой для подобных родов, а значит лучше сделать кесарево сечение.
• вид тазового предлежания. Наиболее предпочтительным считается чисто ягодичное. При ножном предлежании различные осложнения встречаются чаще, например выпадение пуповины.
• положение головки. Важно, чтобы головка была согнута, при этом размер головки, которым она вступает в малый таз наименьший. Чем больше разогнута головка (ребенок как бы смотрит на звезды), тем больше окружность головки, тем опаснее для нее такое быстрое и неподготовленное прохождение по малому тазу.
• нормальные размеры костного таза будущей мамы. Сужение костного таза так же будет затруднять рождение головки.
• общее состояние мамы и малыша. Наличие каких-либо серьезных осложнений беременности (гестоз, патология сердечно-сосудистой системы и т.д.) у мамы, признаки хронической внутриутробной гипоксии (хроническая нехватка кислорода) у малыша склоняют акушеров-гинекологов принять решение в пользу кесарева сечения
• степень зрелости шейки матки. Ближе к сроку родов шейка матки созревает (это медицинский термин). Она укорачивается, размягчается, раскрывается цервикальный канал. Это говорит о том, что подготовка женского организма к родам идет правильно.

Кроме того, имеют значение и другие моменты:

• возраст первородящей женщины старше 30 лет, т.к. статистически чаще у них бывает слабость родовых схваток и потуг;
• отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, невынашивание);
• срок беременности. При преждевременных родах чаще делается кесарево сечение. Тазовый конец имеет маленькие размеры и может родиться при недостаточном раскрытии шейки матки, головка же может задержаться и травмироваться;
• предполагаемый пол плода. Если это мальчик, то вероятность кесарева сечения повышается, т.к. при самопроизвольных родах есть риск травматизации яичек с последующим развитием бесплодия.

Если консилиум принимает решение о нецелесообразности самопроизвольных родов, то родоразрешение проводится путем кесарева сечения в плановом порядке. Но возможны и самопроизвольные роды.

Роды через естественны родовые пути имеют ряд особенностей, поэтому и ведутся акушерами особым образом. В первом периоде родов часто встречается такое осложнение, как несвоевременное излитие околоплодных вод, поэтому роженице рекомендуется больше лежать. Лучше лежать на том боку, в сторону которого обращена спинка ребенка. Часто проводится мониторинг состояния родовой деятельности и состояния плода. Слабость родовых при таких родах схваток встречается чаще, чем при родах в головном предлежании. А тщательное наблюдение за состоянием ребенка является крайне важным при любых родах. Когда начинаются потуги, надо, чтобы роженица понимала ответственность ситуации. Очень важно хорошо тужиться после рождения ребенка до пупочного кольца, ведь произошло прижатие пуповины, а значит надо торопиться. Ребенка, если он рождается в тазовом предлежании, принимает акушер-гинеколог, акушерка ему помогает. Доктор оказывает специальное акушерское пособие, которое позволит родиться малышу без проблем. Обязательным является присутствие на родах врача-неонатолога. Состояние детей, рожденных в тазовом предлежании, требует повышенного внимания. У этих детишек чаще встречается патология тазобедренных суставов и нервной системы.

Тазовое предлежание - это положение ребенка в матке ягодицами или ножками вниз . Считается определенным отклонением от нормального течения беременности и родов. Наиболее часто может быть обусловлено следующими причинами:

• Повторными родами
• Многоводием
• Аномалиями матки
• Пороками развития плода
• Низким расположением или предлежанием плаценты

Существует точка зрения, что формирование тазового предлежания зависит от зрелости вестибулярного аппарата плода, поэтому оно чаще выявляется в небольшом сроке беременности.

Как и в каком сроке может быть поставлен диагноз?

До 30 недель беременности тазовое предлежание выявляется в 33-35% случаев. В этом сроке плод свободно переворачивается в матке. К 33-34 неделе плод начинает занимать более определенное положение, а при доношенной беременности частота этого вида предлежания составляет только 3-4%.

Как правило, начиная со срока беременности 28 недель, при осмотре врача и ультразвуковом исследовании может быть поставлен диагноз тазового предлежания.

Когда и как можно способствовать повороту ребенка в головное предлежание?

Существуют методики, повышающие вероятность такого поворота, обычно происходящего в 28-32 недели. Их можно начинать применять после 32-34 недели беременности, посоветовавшись с наблюдающим вас врачом. Более эффективно одновременное использование двух или более методик.

Специальные упражнения

Повороты. Это самый простой и обычно рекомендуемый комплекс упражнений. Лежа на кушетке, поворачивайтесь с боку на бок 3-4 раза через 10 минут. Выполняйте 3 раза в день. Поворот плода обычно происходит в течение первой недели.

Используем гравитацию

Предполагаемое действие этих упражнений состоит в том, что сила тяжести толкает и поворачивает головку плода о дно матки, а сам ребенок разворачивается в головное предлежание.

Наклон таза. Выполняется на пустой желудок. Нужно лечь спиной на наклонную поверхность, приподняв таз на 20-30 см выше головы. При отсутствии специального тренажера можно использовать подушки, сложенные на пол перед невысокой софой.

Оставайтесь в таком положении, по крайней мере, 5 минут, но не более 15 минут. Выполняйте это упражнение 2 раза в день по 10 минут в течение 2-3 недель, начиная с 32 недели. Исследования показывают, что этот метод эффективен в 88-96 % случаев.

Колено-локтевое положение. Альтернатива предыдущему упражнению. Встаньте на колени и локти, в это время таз располагается выше головы. Оставайтесь в таком положении 15-20 минут несколько раз в день. Йога. Используется классическая поза "стойка на плечах".

Бассейн. Сообщается об эффективности ныряний с выполнением стоек на руках.Последние два подхода выглядят довольно экзотично и требуют почти профессиональной подготовки.

Нетрадиционные методы лечения

Для успешного поворота плода с хорошими результатами могут быть использованы: акупунктура/акупрессура (Bladder 67), гомеопатия (пульсатилла), ароматерапия (Bougainvillea). При применении этих методов необходима помощь специалиста.

Альтернативные методики

Хотя нет научного подтверждения эффективности данных методик, их применение не приносит вреда и даже позволяет посвятить больше времени вашему будущему ребенку.

Внушение. Используйте силу внушения, говорите ребенку, что он должен повернуться. Можно попросить разговаривать с ребенком вашего партнера.

Визуализация. Во время глубокой релаксации визуализируйте поворот ребенка. Старайтесь представлять себе не процесс поворота, а уже повернувшегося ребенка.

Свет. Расположение источника света или музыки непосредственно над лоном побуждает плод поворачиваться по направлению к свету или звуку. Поместите карманный фонарик около промежности, при этом ребенок может повернуться по направлению к свету.

Музыка. Расположите наушники плеера с приятной музыкой под одеждой внизу живота, это будет побуждать ребенка продвигаться по направлению к музыке. Этот прием может оказаться довольно эффективным.

Вода. Существуют подтверждения того, что при плавании или просто нахождении в бассейне плод поворачивается. При соблюдении осторожности посещение бассейна не связано с особыми проблемами.

Как удержать ребенка в головном предлежании после успешного поворота?

Поза портного. Способствует продвижению головки глубже в полость таза. Сядьте на пол, приложите подошвы ног друг к другу. Колени прижмите как можно ближе к полу, а ступни ног притяните к себе. Применяйте эту позу по 10-20 минут 2 раза в день до наступления родов.

Срок 36-37 недель - подумайте о наружном повороте.

При достаточном количестве амниотической жидкости в сроке 36-37 недель ваш акушер-гинеколог может предложить проведение наружного поворота.

В руках опытного врача этот прием бывает успешным в 65-70% случаев. Выполняется в условиях родильного дома с мониторным, ультразвуковым наблюдением за состоянием плода и введением препаратов, расслабляющих матку. Наибольший риск при наружном повороте состоит в возможности отслойки плаценты, тем не менее, благодаря ультразвуковому контролю это случается редко.

Ваш будущий ребенок все еще в тазовом предлежании?

Вы исчерпали все возможности, а ребенок все еще в тазовом предлежании. Даже в этом случае вы можете родить его самостоятельно. До половины родов при этом виде предлежания проходят через естественные родовые пути. При принятии решения о самопроизвольных родах плода в тазовом предлежании обычно рассматриваются несколько критериев, хотя существуют различные мнения о точном их определении. Благополучные роды в тазовом предлежании более вероятны при наличии следующего:

• Плод в чисто ягодичном предлежании (выпрямленные ножки подняты вверх)
• У вас уже были одни или несколько родов через естественные родовые пути
• Плод не оценивается как чрезмерно большой
• Нет аномалий таза или матки

В некоторых случаях при тазовом предлежании бывает предпочтительнее кесарево сечение. Ваш врач поможет определить наилучший вариант.

Литература:

• Акушерство. Под ред. Савельевой Г.М. - М.: Медицина, 2000.
• Prenatal